A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) é um polêmico tratamento para a menopausa. Seria ela uma doença que precisa ser tratada? Embora seja descrita como uma fase natural da vida de qualquer mulher, a menopausa vem muitas vezes acompanhada de uma série de sintomas desagradáveis.

Por outro lado, o tratamento com hormônios também pode acarretar em alguns riscos, principalmente no que diz respeito ao câncer de mama, embora, de acordo com especialistas, esta incidência não esteja comprovada.

Antes de falarmos do tratamento, seus benefícios e conseqüências, no entanto, cabe, para começarmos, definir precisamente a menopausa.

A Menopausa

De acordo com o Comitê de Nomenclaturas da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, a menopausa é a fase em que a mulher passa do estágio reprodutivo para o não reprodutivo.

Em outras palavras, a menopausa é a parada de funcionamento dos ovários, que deixam de produzir os hormônios estrógeno e progesterona. Não é uma doença, mas apenas um estágio na vida da mulher.

Sua principal característica é a parada das menstruações, embora possa anunciar-se pelas irregularidades menstruais, hemorragias ou escassez de menstruação. Ocorre geralmente entre os 45 ou 55 anos, mas pode variar bastante de mulher para mulher.

Embora algumas mulheres nada sintam durante a menopausa, alguns sintomas podem ocorrer com freqüência, tais como ondas de calor ou fogachos (acontece de 75 a 80% das mulheres), suores noturnos, insônia, baixa do desejo sexual, irritabilidade, depressão, osteoporose, aumento do risco de doenças cardio-vasculares, ressecamento vaginal, dor durante o ato sexual e diminuição da atenção e memória.

A causa destes sintomas está na diminuição de produção do estrogênio, hormônio responsável, na adolescência feminina, pelo aparecimento dos seus sinais sexuais secundários (crescimento das mamas, pêlos pubianos, alargamento dos quadris, distribuição feminina da gordura, textura da pele, entre outros).

Na menopausa, com a redução de produção deste hormônio, diminui o brilho da pele feminina e a distribuição de gordura passa a concentrar-se na barriga. Sem o estrogênio, a mulher passa a sentir secura vaginal e conseqüente dor no ato sexual. Na ausência do estrogênio, desequilibram-se as gorduras no sangue, o colesterol e o hdl-colesterol, o que aumenta a chance de ataques cardíacos ou doenças cardio-vasculares.

Por último, o estrogênio é responsável pela fixação do cálcio nos ossos. Após a menopausa, grande parte das mulheres passará a perder o cálcio dos ossos, doença chamada osteoporose, responsável por fraturas e por grande perda na qualidade de vida da mulher. Estudos recentes têm associado a falta de estrogênio também ao Mal de Alzheimer, perda total da memória.

Se não é doença, por que tratar?

A principal pergunta que vêm depois da explicação sobre o que é menopausa é a razão de procurar-se um tratamento, tendo em vista que estamos falando de uma fase normal na vida da mulher, e não de uma doença.

Diante de toda esta sintomatologia e dos riscos que a falta de estrogênio pode causar, parece que não restam muitas dúvidas sobre a necessidade de aplicar-se a reposição hormonal. De acordo com o Dr. Sérgio P. Ramos, MD, médico especialista em Ginecologia e Obstetrícia, formado na Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, nos últimos 30 anos, as conquistas da ciência aumentaram em muito a idade média dos homens e principalmente das mulheres.

Segundo o IBGE, ainda nesta década estaremos com 1/3 da população feminina vivendo em menopausa. “Considerando a idade média da menopausa, por volta dos 45 anos, veremos também que as mulheres passarão um terço de suas vidas sem hormônios”, diz ele em entrevista, exclusivamente para esta reportagem.

O Dr. José Bento de Souza, ginecologista e obstetra e médico do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, concorda e acrescenta que não há dúvidas sobre o benefício que suas pacientes tem com o tratamento de reposição hormonal.

Diz ele que cerca de 20% apenas precisam rever a medicação, trocando-a, mas que todas, sem exceção, declaram-se extremamente beneficiadas pelo tratamento. “Alguns maridos chegam a me enviar presentes, tão felizes que ficam com a nova disposição de suas esposas”, afirma ele.

De acordo com o Dr. José Bento, 80% dos médicos ao redor do mundo são partidários da TRH. Ele lembra apenas que o tratamento deve ser sempre acompanhado por um médico e monitorado freqüentemente.

Um dos principais danos causados pela deficiência de hormônio ocorrida na menopausa é a perda de cálcio, que causa a osteoporose.

Ela aparece nos primeiros cinco anos da menopausa e é uma doença muito grave, relacionada a fraturas de vértebras (coluna) e de bacia. O tratamento com hormônios ou com substitutos hormonais reduz a ocorrência de fraturas de bacia em 25% e de coluna em 50% e deve ser iniciado logo no início da menopausa, de acordo com o Dr. Sérgio.

Outro fator importante a considerar é o risco de doenças cárdio-vasculares, entre elas o infarto e o derrame. De acordo com o Dr. Sérgio, o tratamento hormonal pode reduzir as mortes por doenças cárdio-vasculares em aproximadamente 35%.

Segundo a Dra. Ana Paula Diefenbach, acadêmica finalista de Medicina e atualmente ex-bolsista do grupo PET-Medicina, “é evidente a alta prevalência de doenças cardiovasculares na pós-menopausa, principalmente da doença arterial coronária, com elevada mortalidade e, desde que não haja contra-indicações absolutas, do ponto de vista cardiológico, a TRH deve ser considerada como objetivo de prevenção primária e secundária das cardiovasculares”.

Contradições e Riscos Apontados

A Dra. Lynette Dumble, citada em artigo traduzido pelo tradutor Odir Melo, pondera que o Projeto da Droga Coronária, de 1973, que incluía dois regimes de estrogênio, foi realizada em homens.

Esta experiência aplicou doses de estrogênio exageradamente excessivas aos níveis fisiológicos, com o intuito de induzir ginecomastia (desenvolvimento excessivo da glândula mamária no homem), como um indicador de êxito na efeminação. Isso resultou em tromboses e impotência, causou o fracasso da pesquisa, pois os participantes da pesquisa acabaram por interromper o tratamento.

O Dr. John Lee, reconhecido pesquisador independente da Terapia de Reposição Hormonal, contesta o mais importante estudo realizado sobre a ligação positiva entre o estrogênio e a saúde cardiovascular das mulheres.

Para ele, o Boston Health Study, realizado com ampla amostragem de enfermeiras, foi uma pesquisa viciada e que, na verdade, há evidências de que o estrogênio é sim um fator significativo na criação de doenças cardíacas. O estudioso afirma ainda que, de forma irresponsável, a indústria farmacêutica omitiu, em sua publicidade, que a incidência de mortes por derrames neste estudo foi de 50% mais alta entre as usuárias de estrogênio.

Se o que falta na menopausa é o hormônio estrógeno, nada mais lógico, para os defensores da Terapia de Reposição Hormonal, que a base do tratamento seja a sua reposição.

No entanto, uma série de desvantagens para o TRH são citados por uma verdadeira “patrulha”, que se posiciona radicalmente contra o uso de hormônios para tratar a menopausa, especialmente pela alegação de que ele aumenta o risco de câncer de mama. Este argumento é frontalmente refutado pelo Dr. José Bento, que afirma que nenhuma pesquisa de fato séria comprovou tal relação.

No entanto, contradizendo radicalmente a afirmação do Dr. José Bento, um estudo abrangendo 121.700 mulheres, publicado no New England Journal fo Medicine em 1995, revelou que as chances de uma mulher que tomou hormônios por mais de cinco anos tem de 30 a 40% mais chances de desenvolver câncer de mama. Nas mulheres com idade entre 60 e 64 anos, este risco aumentou para 70%.

A conclusão desta pesquisa científica é de que as mulheres que usaram TRH por um período maior do que cinco anos tem 45% mais chances de morrer de câncer de mama do que aquelas que não usaram ou que o fizeram por um período menor.

De acordo com um vasto estudo publicado ainda mais recentemente, em janeiro deste ano, no Journal of the American Medical Association (JAMA), em que foram examinadas 46.000 mulheres, ficou demonstrado que o uso de Premarin/Provera na TRH oferece maiores riscos de câncer de mama do que o uso de estrogênio não combinado.

Efeitos Colaterais

O Dr. John Lee lista ainda uma série de efeitos colaterais e danos fisiológicos causados pelo uso prolongado de estrogênio: maior risco de câncer endométrico, incremento na gordura corporal, retenção de sal e de fluidos, depressão e dores de cabeça, prejuízos no controle de açúcar no sangue (hipoglicemia), perda de zinco e retenção de cobre, redução nos níveis de oxigênio em todas as células, espessamento da bílis e promoção de doenças da vesícula biliar, aumento da possibilidade de fibrocistos no seio e de fibrose uterina, interferência na atividade da tireóide, diminuição do desejo sexual, coagulação sangüínea excessiva, redução do tônus vascular, endometriose, cólica uterina, infertilidade, e restrição à função dos osteoclastos.

No entanto, o mesmo Dr. John Lee recomenda o uso de progesterona natural, por considerar que todos estes estudos se referem às progestinas sintéticas. O Dr. José Bento, no entanto, lembra que o princípio ativo presente na progesterona natural e na sintética é o mesmo, não havendo, portanto, esta diferença alegada pelo Dr. John Lee.

Para o Dr. Sérgio, o TRH de fato não é o melhor tratamento que poderia existir para a menopausa, mas é o único sério. “Perto de 1/3 das mulheres que entram na menopausa perdem o contato com elas mesmas, é uma fase crítica.

A psicoterapia não resolve o problema, por que trata-se de uma desordem química do organismo. Das minhas pacientes, 2/3 usam a terapia hormonal e não abrem mão dela, e 1/3, com meu apoio, não usam. O TRH deve ser esclarecido, com seus benefícios e malefícios, e decidido entre o médico e sua paciente, caso a caso”, comenta.

Ele alerta para o fato de que o hormônio não é uma panacéia que vai resolver todos os problemas femininos: não resolve casamento em crise nem depressão pré-existente, mas alivia a maior parte dos sintomas causados pela menopausa, estendendo a qualidade de vida da mulher.

É claro, diz ele, que é possível tratar cada sintoma da menopausa isoladamente: depressão com Prozac, ressecamento vaginal com lubrificantes, dores de cabeça com analgésicos, osteoporose com suplementos de cálcio, etc, mas todos estes tratamentos são infinitamente mais caros do que o TRH e também tem uma série de efeitos colaterais, além de não resolverem, sozinhos, o amplo conjunto de problemas causados pela menopausa. “O objetivo do tratamento da menopausa é melhorar a qualidade da vida da mulher”, define o Dr. Sérgio.

Contra-indicações

Por outro lado, de acordo com a Dra. Ana Paula Diefenbach, o TRH também implica em algumas contra-indicações, que devem ser monitoradas de perto pelo médico em sua aplicação.

As principais contra-indicações à terapêutica estrogênica seriam as hepatopatias atuais, tromboembolismo, anemia falciforme, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, epilepsia, cefaléia ou enxaqueca, porfiria, câncer de mama, câncer de endométrio e tabagismo.

Na terapia baseada em progesterona, as contra-indicações seriam as hepatopatias e tromboembolismo. Ainda assim, é possível, com mudanças nas medicações aplicadas e suas doses, receitar a TRH mesmo para os pacientes que possuem estas contra-indicações.

Diante de tantos efeitos e de tantas controvérsias, é essencial que a mulher, antes de submeter-se a uma terapia hormonal, não apenas esteja muito bem informada sobre todos os pós e contras deste tratamento, mas também esteja realmente bem orientada por um profissional de sua confiança.

Com certeza a maioria dos médicos é bem intencionada e preoucupa-se verdadeiramente com suas pacientes. No entanto, suas informações advém, em boa parte das vezes, das próprias companhias farmacêuticas interessadas em vender mais medicamentos... A busca de alternativas e os estudos sobre a menopausa e seus sintomas permanece e merece toda a nossa atenção.